Ekstraperitoneal (Periton zarı dışından) daVinci Robotik Cerrahi

Periton ne demektir?

Periton zarı iki kattan oluşup, karının iç bölümünü tümüyle kaplar. Karın içindeki mide, barsaklar, karaciğer ve dalak, pankreas gibi organları içinde tutan ve onların dış ortam ile temasını engelleyen çok önemli koruma mekanizması özelliğine sahip bir yapıdır. Periton zarı, karın içindeki bahsedilen organların, kapalı bir sistem içinde bir arada tutulması ve sadece yapısal olarak değil, salgıladığı özel periton sıvısının içeriğiyle de korunması sağlamaktadır (Resim-1).

Resim-1:

Karın içindeki periton zarı karaciğer, mide, 12 parmak barsağı ve ince-kalın barsakları saran koruyucu bir zardır. Böbrekler, idrar kesesi ve prostat Periton zarının dışında yer alır.

Teknik olarak bunarla ulaşmak için Periton zarını delerek girmek daha kolaydır. Ancak bu sefer de peritonun içinde olan dokular cerrahiden direkt olarak etkilenir ve risk alanına girer.

 

 

 

 

 

 

Resim-2: Göbek alt kıvrımına yapılan ufak kesi

“Ekstra-Periton Robotik Cerrahi” nedir?
Genellikle ve ülkemizdeki bütün merkezlerde daVinci Robot ile ameliyatlar, periton zarından karın içine girilerek ve barsaklar, mide, karaciğer ile yakın temas altında, gerçekleştirilmektedir. Buna “Trans-Periton” yoldan robotik cerrahi denilmektedir.

Bilinmesi gereken en önemli noktalardan birisi: Prostat, böbrekler ve mesane periton zarının dışında kalan organlardır (Resim-1).

Prof. Dr. Tibet Erdoğru periton zarından içeriye girmeden, periton zarını delerek zedelemeksizin, barsaklar ve diğer periton içi organlarına temas etmeden Robotik Radikal Prostatektomi’yi gerçekleştirmektedir.

“Ekstra-Periton” Robotik Cerrahi’de göbek deliğinin alt kenarına 1.5 cmlik bir kesi yapılır. Bu kesi göbek kıvrımında olduğundan, ameliyat sonrası göbekte istenmeyen ameliyat izinin kalma olasılığında azalmış olur(Resim-2).

 

“Ekstra-Periton” teknikte göbek deliğinden karın ön duvarını oluşturan kaslar ile barsakları saran periton zarı arasından, periton zarını açmadan, girilir. Buraya yerleştirilen özel bir “Balon” ile aradaki bölüm açılır ve cerrahiyi rahatlıkla gerçekleştirecek ve periton zarı açılmadan, bu zarın dışından barsaklara dokunmaksızın robotik cerrahi boşluğu hazırlanır (Resim-3a, -3b). Bu tekniğe: Ekstra-Periton Robotik Radikal Prostatektomi denilmektedir.

Günümüzde birçok merkezde Trans-Periton tekniğin yapılıyor olmasının nedeni biraz zorunluluktan kaynaklanmaktadır. Zira genellikle radikal prostatektomide laparoskopik deneyim olmaksızın açık cerrahi ya da pek açık cerrahi deneyimi olmadan robotik radikal prostatektomiye başlayan merkezlerde vücuda girişim kolaylığı ve ekstraperiton alanı hazırlama deneyimi olmadığı için Trans-Periton yaklaşım zorunlu olarak tercih edilmektedir. Ekstra-Periton alanı hazırlamak için hem laparoskopik radikal prostatektomi deneyimi hem de bunu Ekstra-Periton uygulayabilme tecrübesinin olması en önemli faktördür. Zira deneyim olmadan Ekstra-Periton uygulamak istendiğinde ve çok ince olan periton zarı açıldığından vücut içine verilen hava, periton içine kaçacağından, periton zarı ve buradan dışarı fırlayan barsaklar cerrahinin daha da zorlaşmasına neden olabilir. Bu nedenle Ekstra-periton alanı hazırlam
ak ve bu alanda Robotik Radikal Prostatektomi ameliyatını icra etmek ciddi ön deneyim gerektirmektedir.

Resim-3a:

Periton zarı ile (sarı renkli çizgi), barsaklarla temas etmeden, karın ön duvar kasları arasında balon ile ameliyatı yapmak için boşluk açılır.

 

 

Prostat kanserinde radikal prostatektomi ameliyatının ekstraperitoneal (periton zarı dışından) robotik olarak yapılmasının, transperitoneal (periton zarına girerek ve barsaklarla temas ederek) yapılması arasındaki en önemli farklar aşağıda sıralanmıştır.

 

“Ekstra-Periton” tekniğin avantajları:

• Karın içi ameliyat süresince gaz ile şişirildiğinden ameliyat boyunca yüksek basınca maruz kalmayan barsakların ameliyat sonrasında hareketlenmesi ve çalışması daha hızlı olmaktadır.
• Barsaklarla temas olmadığından, periton zarı bütünlüğü bozulmadığından barsaklarda yaralanma riski yoktur.
• Trans-Periton teknikte, periton zarı açıldığından, prostat ameliyatı sırasında barsaklar her zaman ameliyat alanına gelir. Bunu en aza indirmek için hasta bütün ameliyat süresince 45° (yarı-amuda kalkmış gibi) baş aşağı pozisyonunda yatırılmak zorundadır (Resim-4a). Ancak Ekstra-Periton teknikte periton zarı hiç açılmadığından ve ameliyat boşluğunu oluşturmak için, periton zarı dışında hava basıncı uygulandığından, barsaklar hiçbir zaman ameliyat sahasına giremez. Bu nedenle hasta baş aşağı pozisyonda yatırılmaz. Hasta pozisyonu normale çok çok yakın bir eğimdedir (Resim-4b)
• Hasta pozisyonu nedeniyle, kalbe fazla kan yükü, beyin ödemi riski kesinlikle yoktur.
• İnfeksiyon ya da idrar kaçağı olduğunda bunun direkt barsak, karaciğer ile teması olmamaktadır.
• Sadece 5 trokar deliğinden ameliyat gerçekleştirilir (Resim-5). En büyük olan göbek kıvrımındaki delikte ise bu yaklaşımda iz kalma olasılığı çok azdır.

Resim-4a: “Ekstra-Periton” ve Periton zarı içinden (trans-periton) robotik cerrahi uygulanan iki hastanın ameliyat yatış pozisyonları.
Bu fotoğrafta da görüldüğü gibi, trans-periton yaklaşımda 2-3 saatlik ameliyat süresince kalbe, akciğerlere ve beyin dokusuna yerçekimi etkisiyle oluşan basıncın etkisi, düz yatan hasta pozisyonu nedeniyle ekstra-periton teknikte söz konusu değildir.

Ekstra-Periton teknikte hemen hemen düz yatan hasta, Trans-Periton teknikte baş aşağı yatan hasta

 

Resim-4b: “Ekstra-Periton” Robotik Cerrahi uyguladığımız hastamızdaki yatış pozisyonu görülmektedir. Siyah çizgi yere paralel olan çizgiyi gösterirken, Kırmızı çizgi hastanın yer ile yaptığı açıyı göstermektedir ve bu genellikle 10° altındadır.Ancak genellikle uygulanan “Trans-Periton” teknikte hasta yatış pozsiyonu Beyaz Çizgi ile ifade edilmiştir. Buradaki hastanın yatış açısı baş aşağıya 45° hatta ve göbekli hastalarda daha da büyük açılı olabilmektedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resim-5: Ektra-Periton teknikte standart 5 adet trokar deliği kullanılır. Ortadaki trokar göbek deliğinden yerleştirilen ve Ekstra-Periton için yapılmış özel bir trokardır.

 

 

“Ekstra-Periton” tekniğin dezavantajları:
Peritona girmeden, periton zarının dışından yapılan robotik ameliyatta çalışma boşluğu daha dardır. Bu nedenle hem laparoskopik cerrahi de hem de robotik cerrahide deneyimli cerrahın yanı sıra, üst düzeyde cerrah ve asistans uyumu tecrübesi gerekir. Cerrahın bu tekniği uygulayabilmesi için mutlaka konvansiyonel laparoskopik ekstraperiton radikal prostatektomi yapmış olmak gerekir.

 

 

Lütfen daha detaylı bilgi almak için Prof. Dr. Tibet Erdoğru ile, iletişim bölümündeki iletişim bilgilerinden, e-posta ya da telefon yoluyla temasa geçiniz