Nörojen Mesane

 
Mesanenin (idrar torbası) normal fonksiyonu, idrarı düşük basınçta depolamak ve işeme hissi oluştuğunda, isteğe bağlı olarak kontrollü bir şekilde, idrar boşaltmaktır. Oldukça koordinasyon gerektiren bu fonksiyon için santral sinir sistemi ve periferik sinir sisteminin mesane ile etkin uyumu gereklidir. Travma, hastalık ya da nedeni konamayan fonksiyon bozukları sonucunda mesane fonksiyonunda ne gibi değişiklikler olur ve bu değişiklikler ne gibi şikayetlere yol açar, bu sayfada detaylı bir şekilde anlatılmaya çalışılmıştır.

Mesane (idrar torbası) küresel şeklinde (diğer terimiyle sferik) olan bir organdır (Şekil-1). İç yüzeyini kaplayan çok ince bir hücre zarı tabakası (epitel) varken, duvarını düz kas şeklindeki kaslardan (detrusor kasları) oluşmaktadır. Mesaneye, her iki böbrekte üretilen idrarı getiren, sağda ve solda 2 adet üreter adı verilen kanalcıklar vardır. Bu üreterler, orifis (ağız) ile mesaneye açılır (Şekil-1). Mesanenin tabanında “ters üçgen” şeklinde olan farklı bir kas yapısı vardı ki bu mesane boynuna doğru uzanır. Buna “trigon” (latincede üçgen anlamına gelir) denilmektedir. Mesane boynu, idrarın dışarıya atıldığı idrar kanalı olan “uretra” ile son bulur. Üretrayı çizgili kaslardan oluşan dış büzük sarar ve bu büzük sayesinde idrarın işeninceye kadar mesanede tutulmasını sağlar. Depolama sırasında sadece bu büzüğün kasılıp kapanması değil, aynı zamanda mesane kasının gevşemesi ve gevşek halde kalarak içindeki idrarı sıkıştırmaması da çok çok önemlidir.
 

Şekil-1: Küresel şekilde olan mesane, özellikle bu şekli idrarla dolu olduğunda alır. Boşaldığında tamamen sönmüş bir balon gibidir.

 
 
Mesane, mesane boynu, dış büzük kas tabakaları ve bu kasları uyaran sinir sisteminin son derece uyumlu bir şekilde çalışması mesanenin idrarı depolamasında ve idrarı istenildiği zaman atmasında çok önemlidir. Mesane depolanırken, sinir lifleri gerekli mesajları mesaneden beyine ve sonrasında da beyinden gelen, mesanenin gevşemesi ve büzüklerin kasılması emirlerini, mesaneye iletir. İşeme sırasında ise yine bu sinir lifleri beyinden gelen, büzüğün gevşemesi ve uyumlu birşekilde mesane kasının kasılması için, emirleri mesaneye iletmektedir (Şekil-2)
 
Nörojen mesane nedir?
 
Sinir sistemindeki bir bölümde, travma, infeksiyon, ameliyat, doğumsal v.b. nedenlerle meydana gelen bir hasar nedeniyle normal mesane fonksiyonunun kaybına nörojen mesane denir.

Hasarın sinir sisteminin hangi bölümünde, ne zamandır ve ne derecede olduğuna göre değişen niteliklerde ya mesanenin boşaltılamadığı mesane kasında kasılamama sorunu başlar ya da mesane kasının normalden fazla ve sık aralarla kasıldığı ve idrarın kaçtığı sorunlar kendini gösterir.

Nörojenik mesane gelişiminde risk faktörleri arasında spinal kordonu –omurilik- (Şekil-2) etkileyen çeşitli doğumsal defektler (örneğin: spina bifida gibi), spinal kordonu etkileyen tümörler, travmaya bağlı spinal kordon hasarı sayılabilir.
 
Şekil-2: Mesane detrusora kası, mesane çıkımındaki büzük kasları ve sinir sistemi arasındaki şematik ilişki. Beyindeki emirler spinal kordon (omurilik) vasıtasıyla mesaneye iletilir.
 
Nörojen mesanenin klinik belirtileri:
 
İnkontinans (idrar kaçırma) olarak ifade edilen idrar tutma fonksiyonunda yetersizlik nörojen mesanenin en sık karşılaşılan belirtilerinden birisidir. Burada idrar kaçırmadaki neden ya mesane kapasitesindeki aşırı azalma ve mesane kasının kontrol edilemeyen ani kasılmaları ya da idrar tutma fonksiyonunu sağlayan mesane boynu ve dış büzük kaslarındaki yetersizliktir.

Diğer belirtiler idrarı zorlanarak yapma (damla damla tarzında olacak kadar), idrar akımında azalma ya da idrarını yapamama gibi belirtiler de nörojenik mesane ile görülebilir. İdrarının boşaltamamaya bağlı idrar retansiyonu (idrar kesesinin idrarla tamamen dolması ve idrarla şişmesi) gelişebilir. Özellikle bu retansiyon yavaş yavaş gelişirse böbreklerde de şişme ve böbrek fonksiyonlarında bozulma olabilmektedir. İdrarın yapılamamasının nedeni, sinir hasarına bağlı olarak gelişen mesane kasında kasılamama (felç) ya da mesane kası işeme esnasında kasılırken büzükler gevşeyeceği yerde, onların da kasılması ve idrarın atılacağı yolun açılamaması (detrusor sfinkter dissinerjisi) bilakis daha da kapanmasıdır.

İrritasyon belirtileri olarak tanımlanan, sık sık idrara çıkma, idrarını kaçıracakmış hissi ile (acil işeme hissi ile) işeme ve geceleri sık idrara kalkma gibi belirtiler mesane kasının aşırı şekilde kasılmasına bağlı (detrusor hiperaktivitesi) olarak görülebilen diğer semptomlardır. Diğer irritasyon belirtilerindan biri olarak dizüri (idrarını yaparken yanma hissi) özellikle nörojen mesanelerde idrar yolu infeksiyonu görülen hastalarda ön plana çıkmaktadır. Özellikle idrar yolun infeksiyonunda yüksek ateş eklendi mi, bu hastada mutlaka böbrek iltihabından (pyelonefrit) şüphelenmek gerekir.

Nörojen mesaneli hastalarda idrar yapma fonksiyonlarındaki bozukluk ve idrar akımınındaki bozukluklar nedeniyle idrar yollarında taş oluşma riski artar. Bu şekilde idrar yollarında nörojen mesaneye bağlı taş gelişmiş hastalarda taşa bağlı şikayetler (ağrı, idrarını yaparken yanma, sık sık idrara gitme gibi) yanında infeksiyona bağlı ateş de sıklıkla karşımıza çıkabilir.

Bazı nörojen mesanelerde, mesanedeki idrarı atarken kasılan mesane kası (detrusor) ile idrarı tutan büzük (sfinkter) kas grubu uyumlu çalışmayıp (dissinerji), işeme sırasında gevşemediğinden (detrusor-sfinkter dissinerjisi) mesane içinde çok yüksek bir basınç meydana gelir. Bu basınç etkisiyle idrarın böbreklere geri kaçması (veziko-üreteral reflü) ile hem infeksiyon hem de böbrek fonksiyonlarında bozulma riski artmaktadır.
 
Nörojen mesanenin değerlendirilmesi:
 
Nörojen mesane varlığından şüphe edildiğinde, mutlaka mesanenin çalışma dinamiği ve sinir sistemi ve beyin fonksiyonları değerlendirilmelidir. Hasta ya da hastanın yanında devamlı bulunan refakatcisinden alınan hikaye ve hastanın fizik muayenesi yanında, teşhis için aşağıda sıralanan değerlendirmelerin tümü ya da bir bölümü de yapılmalıdır:
 
  • İşeme günlüğü (2 gün)
  • Omurganın direkt röntgen filmi
  • Elektroensefalografi (EEG)
  • İntravenöz pyelografi, üriner sistem ultrasonografisi, MR ürografi (hastanın böbrek fonksiyonlarının durumuna göre bu değerlendirmelerin hangisinin yapılacağına doktorunuz karar verecektir)
  • Video-ürodinami (mesane çalışma dinamiği)
 
Nörojen mesanede tedavi yaklaşımları:
 

Bu değerlendirmelerde elde edilecek olan verilere göre, nörojen mesane tedavisindeki yaklaşım da farklılıklar gösterebilmektedir.

Mesane kasının aşırı kasılması (aşırı aktif mesane denilmektedir) nedeniyle meydana gelen irritasyon belirtilerini (idrarını yaparken yanma, sık sık idrara çıkma, acil işeme hissiyle bir anda idrarını hissetme gibi) azaltmak veya ortadan kaldırmak için antikolinerjik ya da antimuskarinik olarak tanımlanan bazı spesifik ilaçlar (Oksibutinin klorid, Tolteradin tartrat ya da Solifenasin süksinat gibi muskarinik reseptör antagonisti ilaçlar) verilmektedir. Nörojenik bir nedene bağlı mesane fonksiyon bozukluklarından olan aşırı aktif mesanede konvansiyonel spazm çözücüler (antispazmotik) genellikle fayda sağlamamaktadır. Özellikle veziko-üreteral reflü varlığında idrar yolu infeksiyonlarının önlemesi çok önemlidir. Bu nedenle bu hastalara antibiotik önleyici (proflaksi) tedavi verilebilir.

Yukarıda söz edilen antikolinerjik-antimuskarinik spesifik tedavisinde amaç, aşırı ve sık aralıklarla istemimiz dışında refleks olarak kasılan mesane kasında bu kasılmaların sıklığını, şiddetini azaltmaktır. Eğer mesane kası kasılırken, gevşemesi gereken mesane boynundaki büzük kasları, uyumsuz bir şekilde çalışıyor ve gevşeme yerine kasılı kalıyor ya da daha da kasılıyor ise bu büzük kaslarının gevşetici ilaçlar tedaviye eklenebilir. Mesane boynundaki kasların gevşemesi için önerilen ilaçlara “alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri” denir. Tamsulosin HCl, Alfuzosin HCl, Doksazosin HCl, Terazosin HCl gibi çeşitli alfa-1 reseptör blokerleri bu tedavi de kullanılabilir.

Bu ilaçların yardımıyla da mesane büzük kasları gevşeyemiyor ve hasta idrarını boşaltamıyorsa, 1970’li yıllarının başında Dr. Jack Lapides tarafından tariflenen Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK yada ingilizce kısaltmasıyla CIC) uygulamasına geçilir. Burada hastaya günde belirli kerelerde (bu, hastanın mesane kapasitesine ve mesane içindeki basınca göre değişir) sadece bir kere kullanarak atacağı ince ve suya tutulunca kendiliğinden kayganlaşma özelliği olan kateterler ile hastanın idrar kanalını sondalayarak mesanedeki idrarı boşaltması öğretilir.

Anestezi altında, idrar kanalından bir endoskop ile girilerek, gevşeyemeyen büzük kaslarının cerrahi olarak bir ya da iki hizadan kesilmesi (sfinkterotomi) ile TAK yöntemine gerek kalmadan da idrarın boşaltılması sağlanabilir. Ancak bu işlemi oldukça seçici hasta grubunda yapmak önemlidir. Zira mesane kası aşırı kasılan bir hastada, büzük fonksiyonunu kontrolsüz şekilde keserek azaltırsanız, bu sefer hastada idrarı tutamama başgösterebilmektedir. Bu nedenle bu tip bir tedaviyi yapmadan önce hastanın çok iyi değerlendirilmiş olması gerekir.

Özellikle son yıllarda popülarize olan BOTOX (Botulinum A toksini) injeksiyonu nörojen mesane tedavisinde kullanılmaktadır (Şekl-3). Anestezi altında, idrar kanalından endoskopi ile girilerek, kontrolsüz ve istemsiz şekilde aşırı kasılan mesane kası içine birçok noktadan (Şekil-4), uzun iğnelerle (Şekil-5), birçok noktadan yapılan BOTOX inejksiyonu ile mesane kaslarında belirli bir süreyle (6-9 ay) geçici gevşeme sağlanır. Bu BOTOX injeksiyon işlemi benzer şekilde aşırı kasılan ve gevşemeyen büzük kaslarına da uygulanabilir. Bu şekilde mesane büzük kasında 6-9 aylık bir gevşeyebilme dönemi ile, hastanın işeyebilmesi sağlanabilir.

Bazı olgularda, mesane çıkımını kapatan ve aşırı kasılan büzük bölümüne yerleştirilen bir stent (uretral stent) mesanedeki idrarın boşaltılması sağlanabilir.

 
Şekil-3: Kaslardaki sinir uçlarında sinir uyarı iletimini bloke ederek geçici felç oluşturan Botulinum A toksini (BOTOX)
 
Şekil-4: Mesaneye uygulanan BOTOX injeksiyon noktalarının şematik görüntüsü
 
Şekil-5: BOTOX u mesaneye injeksiyonunda kullanılan endoskopik iğne ucu
 
Gevşeme özelliğini tamamen yitirmiş olan mesane kası nedeniyle mesane kapasitesindeki aşırı azalma, mesane içindeki yüksek basınç hiçbir tedaviye yanıt vermeyebilir. Ayrıca bu düşük mesane kapasitesi ve yüksek mesane içi basınç böbreklerin harabiyetine neden olabileceği gibi, hastanın sosyal yaşantısını çok kötü etkiliyor ve sınırlıyor olabilir (devamlı idrar kaçırma, çok sık idrara çıkma, sondalı dolaşmak zorunda kalma gibi). Bu olgularda, mesane kapasitesini arttırmaya yönelik ve “mesane augmentasyonu” denilen bir cerrahi uygulama gereklidir.

Mesane augmentasyonunda yapılan mesanenin kapasitesini arttıracak bir materyal ile (bu genellikle ince barsağın kısa bir bölümü olmaktadır) yamanmasıdır (Şekil-6). Bu ameliyat açık cerrahi ile yapılabileceği gibi, özellikle son yıllarda hastanın daha az morbidite ile karşı karşıya kalacağı laparoskopik olarak da gerçekleştirilmektedir. Laparoskopik mesane augmentasyonunda, bu web sayfasında anlatılan laparoskopik cerrahi presiplerle mesaneye ince barsaktan alınan kısa bir kısım yamanmaktadır (Şekil-6). İnce barsaktan alınan ve son derece elastik olan bir parça ile yamanan mesane de aynı elastik özelliğe sahip olacak ve bu elastiklik nedeniyle mesanede biriken idrar düşük basınçta mesanede uzun süre depolanabilecektir. Bu işlem sırasında, gerekli ise, veziko-üreteral reflü de düzeltilebilir. Ancak mesane içindeki basıncın bu kapasite genişletici cerrahi işlem ile arttırılmasından sonra genelde reflü de böbrekler üzerindeki olumsuz etkisini yitirecektir.

Özünde plastik bir rekonstrüksiyon olan bu cerrahi müdahale için vücutta ciddi bir yara izi bırakmadan sadece 4-5 ufak delikten laparoskopik yöntemle bu cerrahinin yapılması hasta için kozmetik yanında hızlı iyileşme ve ameliyat sonrası daha az ağrı hissi ile kendini gösterecektir. Bu nedenle laparoskopik augmentasyon sistoplasti açık cerrahiye göre önemli avantajlara sahiptir.

Laparoskopik augmentasyon ameliyatının video görüntüsünü izlemek için lütfen laparoskopik ameliyatlar bölümünü ziyaret ediniz.
 
Şekil-6: Mesane augmentasyonunda gerçekleştirilen mesaneye barsak parçasının yamasının şematik görüntüsü. a.) ince barsaktan alınan bölümün tüp yapısını açmak için enine kesi yapılıyor, b.) yarı sferik hale getirilen barsak bölümü yama olarak kullanıcak, c.) Mesanenin kubbesine augmente edilen barsak yaması, d.) augmentasyondan sonra kapasitesi arttırılmış mesane
   
 
Nörojen mesane belirlenen olguların mutlaka altta yatan neden ortaya konulmalı ve nasıl bir tedavi uygulanması gerektiğine yönelik varolan bozukluğun şekli belirlenmelidir. Tedavi sonrası hastanın mutlaka mesane ve böbrek fonksiyonları açısından yakından takibi gereklidir.

Zamanında yapılacak olan tedaviler ile (örneğin TAK ya da mesane augmentasyonu ile) geridönüşümsüz olarak meydana gelecek bazı hasarların (örneğin kalıcı böbrek yetersizliği gibi) önüne geçilebilir.

Bu amaçla mutlaka doktorunuzla yakın iletişim içinde olmanız tedavinizin her adımında oldukça önemlidir.