UPJ ( Üretero – Pelvik Bileşke ) Darlığı

 
Okumak istediğiniz konu başlığının üstüne gelip seçerek seçtiğiniz konunun olduğu bölüme direkt ulaşabilirsiniz. Ancak burada yazan bütün bilgiler son derece sizler için itina ile hazırlanmış olup, tümüyle okumanızı öneririm.
 
 
Üretero-pelvik bileşke (UPJ) nedir?
 
Böbreğin en önemli görevi kanı filtre edip, atık maddeleri ve fazla tuzları oluşturduğu idrar ile vücut dışına atmaktır. Böbreğin oluşturduğu idrar öncelikle böbrek içindeki küçük sonra büyük toplayıcı kanallardan idrarın toplandığı havuza (pelvis renalis) gelir (Şekil-1) ve buradan üreter ile idrar kesesine (mesane) bir süre depolanmak üzere iletilir. Pelvis ile üreterin birleştiği noktaya (Şekil-1, siyah daire) UPJ -üreteropelvik junction türkçesiyle bileşke- denir.

Özellikle çocukluk çağında olmak üzere, böbrekteki havuz (pelvis) ile üreter arasındaki geçiş noktasında idrarın taşınmasında bir darlık sonucu idrar drenaj sorunu olmaktadır (Şekil-1, siyah daire). Buna üretero-pelvik bileşke darlığı (UPJ darlığı) denir. İdrarın iletimindeki bu engel nedeniyle, idrar böbrek havuzunda (pelvis) birikir ve pelviste genişleme (hidronefroz) meydana gelir. Bu zamanla böbrek fonksiyonlarında azalmaya ya da tamamen böbreğin fonksiyonunun yitirmesine neden olur.
 
Şekil-1: Böbrek havuzu (renal pelvis) ve üreter ile diğer iç yapısı. Pelvis ile üreter arasındaki geçiş noktası UPJ darlığının olduğu bölge (siyah daire)
 
 
UPJ darlığında en sık neden doğumsal olarak bu bileşkedeki kas hücrelerinin gelişmemesidir. Bu genellikle 1500 çocuğun 1’inde olur. Bu daralma genellikle anne karnında, böbrek gelişme döneminde başlamaktadır. Zamanımızda, genellikle anne karnında iken yapılan ultrasonografi takiplerinde tespit edilmektedir.

Erişkin yaşlarda daha az sıklıkta karşılaşılmasına rağmen, darlığa ve bunun neden olduğu hidronefroza ya da böbrekte oluşan taşa bağlı meydana gelen ağrılarla kendini göstermektedir. Bu ağrı aralıklı şekilde gelen şiddetli ağrı atakları şeklinde olabileceği gibi, künt vasıflı, hafif bir yan veya bel ağrısı şeklinde de olabilir. Bazı hastalarda sıvı ya da su tüketilmesi ile ağrı artabilir.
 
UPJ darlığında kullanılan tanı yöntemleri nelerdir?
 
UPJ darlığı nasıl teşhis edilir ? Kesin tanıda kullanılan yöntemler nelerdir ?
 
Takiplerde sıklıkla kullanılmasına rağmen, ultrasonografi UPJ darlığının teşhisinde tek başına tanı koyducu değildir. Ultrasonografide sadece böbrekteki havuzda genişleme yani hidronefroz ve böbrek parankim dokusunun yapısı ve kalınlığı görüntülenir (Şekil-1).

Şekil-1: Böbrek ultrasonografisi ile UPJ darlığı olan böbrekte görülen genişlemiş pelvis (hidronefroz) ve incelmiş böbrek dokusu
 
 
Kesin teşhis amacıyla, mutlaka idrarın böbrekten idrar kanalına akışının fonksiyonel olarak değerlendirildiği bir yöntem kullanılmalıdır. Klasik olarak yapılan bu değerlendirmelerden birisi İVP adı verilen intravenöz pyelografi (ilaçlı böbrek filmi) dir. Burada idrarın pelvisten yeteri kadar atılamaması nedeniyle genişlemiş pelvis görülür (Şekil-2).

Şekil-2: İVP filmi ile sol taraftaki UPJ’deki darlık nedeniyle böbrek havuzundaki genişleme
 
 
İVP’de röntgen ışınlarının gösterdiği opak madde (Şekil-2’deki beyaz boyalı madde) damar içine enjekte edilir ve bu madde böbrekten süzülür. Bu maddenin idrarla atılması sırasında çekilen filmlerle böbrek fonksiyonu, böbrek toplama sistemleri ve mesane değerlendirilir (Şekil-2). İVP’de UPJ darlığı gösterilse bile kesin tanıda idrar sökücülü DTPA sintigrafi (diüretikli renogram) yapılmalıdır. Bu sadece kesin tanı için değil, ameliyat sonrası iyileşmenin takibinde de önemlidir. Diüretikli renogram ile damardan verilen radyoaktif madde böbrekten süzülürken, iki böbrekteki fonksiyon ve drenaj ayrı ayrı ölçülür ve değerlendirilir (Şekil-3). Bu değerlendirmede hem sağ hem de sol böbrek için bir drenaj eğrisi elde edilir. UPJ darlığı olan eğride boşalma olmaz ve giderek artan bir eğri vardır (Şekil-3, kırmızı ok). Bu yükselen eğri UPJ darlığının kesin tanısında görülmelidir.

Şekil-3: Diüretikli (idrar sökücülü) DTPA sintigrafide UPJ darlığı olan bölgede yükselen eğri ile (kırmızı ok) kesin UPJ darlığı tanısı konur.
 
 
Özellikle UPJ darlığına neden olan küçük damar varlığı özellikle ne tür ameliyat yapılmasına kadar verilmesinde önem taşır. Özellikle darlığa neden olan ya da zaten varolan darlığın şiddetini daha da arttıran çaprazlayan damar varlığı söz konusu ise, özellikle idrar kanalının içinden kesme ile yapılan ameliyatların (endopyelotomi, aşağıya bakınız) başarısı düşüktür. Bunlarda mutlaka darlığın çıkarıldığı ve damarın etkisinden uzaklaştırılan ameliyat tipleri (pyeloplasti, aşağıya bakınız) tercih edilmelidir. Bu nedenle özellikle çapraz damar varlığını ortaya koymada 3 yöntem kullanılabilir. Anjiografi, UPJ darlığında çaprazlayan damar hakkında çok net bilgi verir ancak kasıktaki damardan böbrek damarına uzanan bir kateter sokmak gerektiğinden girişmsel bir tanı yöntemidir (Şekil-4). Bu nedenle zamanımızda genellike ilk planda tercih edilmez.

Şekil-4: Böbrek anjiografisinde UPJ darlığına neden olan çapraz damar varlığının net olarak görülmesi (siyah ok)
 
 
Çapraz damar varlığını değerlendiren ve zamanımızda daha sıklıkla kullanılan iki yöntem, sırasıyla, BT (biligisayarlı tomografi) anjio (Şekil-5) ya da Doppler ultrasonografi olarak söylenebilir.

Şekil-5: BT anjio ile UPJ darlığına neden olan çapraz damar varlığı rahatlıkla ortaya konabilir (beyaz ok).
 
 
Özellikle son yıllarda kullanılmaya başlayan ve özellikle radyasyona maruz kalınmaması gibi bir avantaja sahip olan MRI (manyetik rezonans görüntüleme) ile elde edilen MRI ürografi tetkiki (Şekil-6) ile hem böbrek sistemleri ve UPJ darlığı ile aynı anda çapraz damar varlığı da aynı anda değerlendirilebilir.

Şekil-6: MR ürografi ile UPJ darlığı ortaya konulurken, MRI ile çarpraz damar varlığı da değerlendirilebilir.
 
 
Bu bölümde yukarıda belirtilen tetkiklerin UPJ darlığı tanısını kesinleştirmek için tümünün yapılmasına gerek yoktur. Bazı durumlarda sadece İVP tetkiki bile yeterli olabileceği gibi, kendi pratiğimde hem ameliyat öncesi durumu hem de laparoskopik ameliyatın sonrasındaki iyileşmeyi takip etmek için mutlaka diüretikli DTPA böbrek sintigrafisinin (Şekil-3) yapılmasını isterim.
 
UPJ darlığının tedavisinde “ da Vinci Robotik Cerrahi “
 
UPJ darlığının tedavisi da Vinci Robotik Sistem ile nasıl yapılır?
 
Tedavi yöntemleri hakkında bilgi verilmeden önce bilinmesi gereken nokta, 18 aylık ve daha ufaklarda UPJ’deki kötü idrar geçişine bağlı durumun geçici olabileceği ve kendiliğinden düzelebileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Ancak darlık durumlarında ve bu darlığın yarattığı böbrek hasarında, 18 aylıktan ufak olsa bile cerrahi tedavi şansı kaçınılmaz olabilir.

Bazı bebekler ya da çocuklar ilk aşamada saptanan şiddetli UPJ darlığına rağmen hızla aylar içinde düzelebilirken, bazılarında iyileşme olmaz ya da daha da kötüleşmeye gitmeye başlar. Bu nedenle bu yaş dönemindeki çocuklarda çok yakından takibi mutlaka gereklidir. Aile bu konuda bilinçlendirilmelidir. BU takip genellikle periyodik ultrasonografi ile böbrek pelvisindeki genişlemenin (hidronefroz) derecesinin ölçümü şeklinde yapılmaktadır.

UPJ darlığı kesin tanısı konulmuş ve zamanla iyileşme ihtimali düşünülmeyen hastalarda cerrahi tedavi gereklidir.

Klasik UPJ darlığı ameliyatı, açık cerrahi ile dar olan UPJ bölümünün çıkartılması ve üreterin pelvise (böbrek havuzu) yeniden ağızlaştırılmasıdır (Şekil-1). Bu ameliyata “Dismembered Pyeloplasti” denilmektedir.

Şekil-1: Böbrek çıkışında çapraz damara bağlı UPJ darlığı ve bu darlığın cerrahi tedavide çıkartılması ve böbrek havuzu ile üreterin yeniden karşılıklı ağızlaştırılması
 
 
Açık pyeloplasti ameliyatı diğer böbrek ameliyatlarındaki gibi kaburgaların altında sağda ya da solda diğer kapalı cerrahi tedavi yöntemlerine göre daha büyük bir cerrahi kesiyi gerektirmektedir. Ortalama 2-3 saat süren bir ameliyat olup, başarı şansı %95 düzeyindedir. Ameliyat sonrasında hastanede kalış süresi hastanın yaşına ve yerleştirilen drenaj borularının tipine bağlıdır.

Son yıllarda gündeme gelen laparoskopik cerrahi tekniği ile pyeloplasti ameliyatları da, laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Açık pyeloplasti ameliyatındaki cerrahi işlem aynen yapılır ancak bu uygulamada hastaya büyük bir cerrahi kesi yapılmaz, sadece 3 ya da 4 ufak delikten vücut içine girilerek ameliyat yapılır. Bu teknikle yapılan pyeloplasti ameliyatına " Laparoskopik Pyeloplasti " denilmektedir. Benzer şekilde yaklaşık ameliyat süresi 2-3 saat olup, başarı şansı %95-97 oranının üzerindedir. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gündür.
 
da Vinci Robotik Pyeloplasti ameliyatında laparoskopik cerrahidekine benzer şekilde 3-4 ufak delikten uygulanır. Ancak " daVinci Robotik Cerrahi " ile " Konvansiyonel Laparoskopik " cerrahi arasında anlamlı fark olmadığı düşünülmesine rağmen, daVinci Robotik Sistem ile hastalarımıza 3 boyutlu, yüksek çözünürlüklü, 10-20 kat büyütmeli görüntü altında titreme etkisini ortadan kaldıran ve vücut içinde el gibi 7 doğrultuda hareket edebilme kabiliyeti ile cerrahinin gerçekleştirilmesini sağlar. Bu teknolojik avantajlar cerraha böbreğin çıkışında milimetrik düzeyde bir plasti ameliyatı olan pyeloplasti sırasında milimetrik dikişlerin titremeyen robotik kollar ile üç boyutlu “high definition” (yüksek çözünürlük) görüntü altında farklı açılardan rahatlıkla yerleştirilmesini sağlar. Bu milimetrik düzeydeki cerrahinin verimliliği açısından çok önemlidir.

Yapılan bilimsel incelemelerde ameliyat başarısı açısından daVinci Robotik Pyeloplasti, laparoskopik ve açık teknikler arasında fark yoktur. Ancak daVinci Robotik Pyeloplasti ‘de laparoskopik ve özellikle açık cerrahiye göre bazı avantajlar söz konusudur.
 
da Vinci Robotik Pyeloplasti ameliyatının en önemli avantajları nelerdir?
 
" daVinci Robotik Pyeloplasti" nin en önemli avantajları,
  • açık cerrahideki gibi büyük bir cerrahi kesi gerektirmez, ufak deliklerden yapılır.
  • daha büyük ve net görüntü altında ameliyat gerçekleştirilir
  • görüntünün kalitesi high definition (yüksek çözünürlüklü) ve 3 boyutludur
  • 3 boyutlu görüntü nedeniyle derinlik avantajı sağlanır
  • Titremeyen ve 540° açıda hareket kabiliyetine sahip ufak robotik kollar ile milimetrik ve her yönden dikişler rahatlıkla yerleştirilir
  • Robot kolları titremez
  • çapraz damar varlığı net olarak ortaya konur ve tedavi edilir
  • büyütmeli görüntü( yaklaşık 10 kat daha büyük görüntü altında) ağzılaştırma ameliyatı yapılır
  • ameliyat sonrası, açık cerrahiye göre, ağrı daha azdır
  • ameliyat sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır
  • daha kısa sürede ve hızlı iyileşme sağlanır
  • açık cerrahiye göre daha iyi bir kozmetik görünüm vardır
 
Böbrekte aşırı şişme veya UPJ darlığı seviyesinde çaprazlayan damar varsa ilk cerrahi tercih mutlaka "Laparoskopik Pyeloplasti" ya da teknolojik avantajlarının tedaviye yansıması düşünüldüğünde " da Vinci Robotik Pyeloplasti " olmalıdır.

da Vinci Robotik Pyeloplasti karın içindeki barsakları saran periton zarının içinden geçilerek (yani transperitoneal) yapılır.

2005 yılından bu yana uyguladığım ve birçok bilimsel toplantıda neşrettiğim 70 hastanın üzerindeki laparoskopik pyeloplasti ameliyatlarındaki başarı oranım %95 olup, geriye kalan hastalarda başarı oranının istenen seviyede gerçekleşmemesinin nedeni teknikten çok hastaların ileri dönemde ve aşırı genişlemiş böbreklerinin olması nedeniyle böbreği kurtarmak amacıyla ameliyatın uygulanmasından kaynaklanmaktadır. Aslında rekonstrüktif - plastik bir ameliyat olan pyeloplasti ameliyatı gibi ince, milimetrik seviyede ve hatasız çalışılan bir teknikte sahip olunan deneyimi " da Vinci Robotik Sistem " in sağladığı yukarıda belirtilen teknolojik avantajlarla bütünleştirerek en üst düzeyde tedaviye yansıtmak en çağdaş yaklaşımlardan biri olarak düşünülmektedir.
 
da Vinci Robotik Pyeloplasti ameliyatındaki başarı kriterlerimiz:
  1. Böbrekteki şişliğin düzelmesi veya azalmış olması
  2. Ağrının tümüyle geçmiş olması
  3. Sintigrafide böbreğin rahatlıkla boşalıyor olması'dır.
 
Sağlıklı günler dilerim

Prof. Dr. Tibet Erdoğru