da Vinci Robotik Radikal Nefrektomi & Parsiyel Nefrektomi

Açık cerrahi ile uygulanan nefrektomide (böbreğin tümüyle çıkartılmasına tıp dilinde nefrektomi denir), ameliyatı gerçekleştirmek için 35-40 cm. boyuna kadar uzayabilen cerrahi kesi uygulanmaktadır (Şekil-1). Özellikle büyük tümörlerde aynı kesi ile 12. kaburga kemiğinin alınması da gerekebilmektedir. Bu büyük ameliyat kesisi ile yaralanan kasların ve sinirler nedeniyle ameliyat bölgesinde uzun süren ağrı ve uyuşukluk hissi olacaktır. Ayrıca iyileşme de buna bağlı gecikecektir. A.B.D. ve Avrupa ülkelerinden sonra artık zamanımızda ülkemizde de laparoskopik böbrek cerrahisi artık standart bir cerrahi uygulama halini almıştır. Ancak son yıllarda daVinci Robot ile ürolojiye sunulan teknolojik avantajlar ile böbrek kanserinin cerrahisinde de daVinci Radikal Nefrektomi gündeme gelmiştir.

Bu cerrahi yöntem ne zaman kullanılır?

da Vinci radikal nefrektomi ise, böbrek kanserinde tümör çapı 12-15 cm’e kadar olan ve böbrekte sınırlı olan birçok tümörde böbreğin çıkartılmasında mükemmel minimal invaziv tedavidir.

da Vinci Robotik Cerrahi teknik: Transperitoneal mi ? Retroperitoneal mi?

Periton, karın içindeki mide, barsaklar, karaciğer dalak gibi organları içinde bulunduran ve bu organları saran, koruyan önemli zar yapısında iki katmandan oluşmuş bir yapıdır. Böbrekler ve böbreküstü bezleri diğer ürolojik organlar gibi bu periton zarının dışında yerleşimlidir. Ancak genelde daVinci teknikte böbrek ve böbreküstü bezine ulaşmak için periton zarını da delerek ameliyat edilecek yapılara ulaşamaya transperitoneal teknik (periton zarını transit geçerek gerçekleştirilen demektir) denilmektedir. Çalışma alanı çok dar olacağından dolayı daVinci Robot kollarının çarpışma sıkıntısı nedeniyel “Retroperitoneal” teknik çok uygun değildir.

Şekil-5: Açık nefrektomi

” daVinci Robotik Cerrahi ” teknik periton zarı içinden (transperitoneal) gerçekleştirildiğinde hasta 45-60 derece yan pozisyonda yatırılır. Böbrek tümörlerinde uygulanan açık cerrahi de genelde uygulanan ameliyat kesisi (insizyon) Şekil-5’de görüldüğü gibi iken, transperitoneal daVinci Robotik Cerrahi de uygulanan ameliyat kesilerinden birisi 1.5 cm olup, diğer 2 ya da 3 adet adet ½ ve 1 cm.lik ufak insizyonlardır (Şekil-6).

Şekil-6: Laparoskopik nefrektomi

İki teknik yaklaşımda da başarı ve yan etki oranı açısından fark yoktur.

Avantaj ve dezavantajları sadece teknik düzeydedir. da Vinci nefrektomide cerrahi ne kadar sürmektedir ?Cerrahi süre yaklaşık 1.5-2 saat iken, özellikle basit nefrektomide bu süre 45 dakikaya kadar inerken, böbrek etrafına yapışık ve büyük kanserlerde bu süre 3 saate kadar da uzayabilmektedir.

” daVinci Robotik Cerrahi ” de robot kolların hastanın pozisyonuna göre vücuduna açılan deliklere getirilmesi ve tespit edilmesi bile daVinci Robotik Cerrahi süresini etkilememektedir. Büyük tümörlerde olsa bile genelde hasta ameliyattan sonraki 1. ya da 2. gün evine gönderilmektedir. da Vinci basit nefrektomide genellikle karın zarına zarar vermeden cerrahi işlem uygulanırken, bazı böbrek kanserli vakalarda da yine aynı şekilde karın zarının dışından ameliyat uygulanmaktadır. Ancak büyük kanser olgularında karın zarı üzerinden cerrahi uygulanmakta ve bu sayede cerrahi için daha geniş alan mümkün olabilmektedir.

Nefrektominin daVinci Robot kullanılarak uygulanmasının avantajları nelerdir ? Özellikle 4 cm ya da daha ufak çaptaki böbrek tümörlerinde, tümörün böbrekteki yerine göre uygulanabilen bir tekniktir. Burada amaç kanser kontrolünü sağlarken, sadece kanserli tümör dokusunun çıkartılması ve sağlam böreğin kişide bırakılmasıdır.

Son 10 yılda laparoskopik tekniğin cerrahi uygulamaları ablatif denilen hastalıklı dokunun tümüyle çıkartılması işleminden, daha kompleks rekonstrüktif (yani sadece hastalıklı bölümü çıkart ve kalan açıklığı tamir et) cerrahilere genişlemiş bulunmaktadır. Açık parsiyel nefrektomi organ (yani böbrek) koruyucu cerrahinin uygulanabileceği lokalize böbrek tümörlerinde standart yaklaşımdır.

Laparoskopik teknikte intrakorporeal sutür (yani vücut içinde cerrahi dikiş ve düğüm atma) tekniklerinde artan deneyim ve gelişmiş laparoskopik damar araçların varlığı seçilmiş hastalarda laparoskopik teknikle de parsiyel nefrektominin uygulanabilir bir cerrahi yaklaşım olmasını kolaylaştırmıştır. Bu nedenle zamanımızda artık 3 ya da 4 delikten (1 adet 1.2 cm, 1 adet 1.0 cm, 1 ya da 2 adet 0.5 cm) girilerek yapılan laparoskopik böbrek ameliyatında ufak böbrek tümörlerinde de sağlam böbrek kısmı kişide bırakılıp, sadece tümör rahatlıkla çıkartılabilmektedir. Kanser kontrolünde yapılan uzun ve orta dönemli bilimsel takiplerde laparoskopi de güvenle ve rahatlıkla uygulanabilecek bir teknik olarak kendisini ispatlamıştır.

Ancak günümüzde daVinci Robot Sisteminin avantajları ile tanışan üroloji uzmanları böbreğin içindeki tümörlü alan çıkartıldıktan sonra oluşan doku boşluğunun ve yaralanan damarlar ile idrar kanallarının onarılması için daVinci Robotik Sistemin sunduğu avantajları kullanmaya başlamıştır.Zira tümörlü doku çıkartılırken ve çıkan bölümün dikişlerle onarılması esnasında böbrek atar damarı kanama olmaması için kapalı kalmaktadır.

Bu süre zarfında böbrek beslenemez (böbreğin kansız kalabileceği süre: 15-20 dakikadır) ve doktor tümörlü dokuyu kanser kontrolü açısından risk olmayacak şekilde çıkartacak ve çıkan bölgedeki hasarları da onaracaktır. Bunun için üst düzeyde deneyime sahip laparoskopik cerrah olması gereklidir. Zira bu süre zarfında çok kanlanan böbrek dokusunu laparoskopik teknikle onarmak oldukça zor öğrenilen bir tekniktir. daVinci sistemin teknolojik avantajları ile laparoskopik tekniği uygulayan deneyimli cerrah karşılaştığı zorlukları bu teknolojik destek ile rahatlıkla geçmektedir. D

eneyimli bir laparoskopik cerrahın parsiyel nefrektomide zamana karşı yaşadığı sıkıntıların üstesinden gelinmesini sağlayan ” daVinci Robotik Sistem “in teknolojik avantajları şöyle sıralanabilir:Laparoskopik 2 boyutlu yerine da Vinci sistem ile 3 boyutlu (3D) görüntü altında böbrekteki tümörlü dokunun sınırları belirlenir.

Üç boyutlu yüksek çözünürlüklü (High Definition) görüntü ile derinlik hesabı rahatlıkla yapılarak tümörün çıkartılması Titremeyen robot kollarıyla dikişlerin atılması 720 derece açılı hareket kabiliyetine sahip robot kollar ile böbreğin hangi bölgesinde olursa olsun tümörün çıktığı alanın hızla ve derinlik kontrolüyle dikilebilmesi Laparoskopik cerrahi deneyim olmayan ve laparoskopik cerrahiye yeterli adaptasyonu olmayan açık cerrahiyi uygulayan cerrahi ekibin parsiyel nefrektomiyi daVinci Robotik Sistem ile yapması, sözü edilen avantajları sağlıyor olarak algılanabilir ancak bu sefer sınırlı zamandaki (15-20 dakika) cerrahi müdahale için laparoskopik adaptasyonun olmaması, robotik teknolojinin cerrahiye yansıtılamaması konusunda bir handikap olmaktadır.

Prostat kanserinde uygulanan radikal prostatektomiden sonra,cerrahın sahip olduğu laparoskopik cerrahi deneyimin daVinci Robotik Sistem teknolojisi ile bütünleştiği ve cerrahinin en üst seviyeye ulaştığı ürolojik cerrahi uygulama böbrek kanserinde uygulanan Parsiyel Nefrektomi’dir. Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin endikasyonlar arasındaeş zamanlı iki taraflı böbrek kanseri vakaları,soliter (tek böbrekli kişide) böbrekte tümör bulunması (unilateral renal agenezi veya daha önceden konturlateral nefrektomi)kötü fonksiyonlu veya fonksiyonsuz diğer böbrek ile birlikte tümör olması Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin olmayan endikasyonlar arasındaİleri dönemde böbrek yetersizliği riski oluşturan hastalıkların olması (örnek diabet, yüksek tansiyon gibi)Küçük ve dışarı doğru uzanım gösteren tümörlerGenç yaşta böbrek kanserinin görülmesiAilede böbrek kanseri görülmesi (genetik yatkınlık)