UPJ darlığı nasıl teşhis edilir? Kesin tanıda kullanılan yöntemler nelerdir?

Şekil-2: İVP filmi ile sol taraftaki UPJ’deki darlık nedeniyle böbrek havuzundaki genişleme

Takiplerde sıklıkla kullanılmasına rağmen, ultrasonografi UPJ darlığının teşhisinde tek başına tanı koydurucu değildir. Ultrasonografide sadece böbrekteki havuzda genişleme yani hidronefroz ve böbrek parankim dokusunun yapısı ve kalınlığı görüntülenir (Şekil-1).

Kesin teşhis amacıyla, mutlaka idrarın böbrekten idrar kanalına akışının fonksiyonel olarak değerlendirildiği bir yöntem kullanılmalıdır. Klasik olarak yapılan bu değerlendirmelerden birisi İVP adı verilen intravenöz pyelografi (ilaçlı böbrek filmi) dir. Burada idrarın pelvisten yeteri kadar atılamaması nedeniyle genişlemiş pelvis görülür (Şekil-2).

Şekil-2: İVP filmi ile sol taraftaki UPJ’deki darlık nedeniyle böbrek havuzundaki genişleme

İVP’de röntgen ışınlarının gösterdiği opak madde (Şekil-2’deki beyaz boyalı madde) damar içine enjekte edilir ve bu madde böbrekten süzülür. Bu maddenin idrarla atılması sırasında çekilen filmlerle böbrek fonksiyonu, böbrek toplama sistemleri ve mesane değerlendirilir (Şekil-2). İVP’de UPJ darlığı gösterilse bile kesin tanıda idrar sökücülü DTPA sintigrafi (diüretikli renogram) yapılmalıdır. Bu sadece kesin tanı için değil, ameliyat sonrası iyileşmenin takibinde de önemlidir. Diüretikli renogram ile damardan verilen radyoaktif madde böbrekten süzülürken, iki böbrekteki fonksiyon ve drenaj ayrı ayrı ölçülür ve değerlendirilir (Şekil-3). Bu değerlendirmede hem sağ hem de sol böbrek için bir drenaj eğrisi elde edilir. UPJ darlığı olan eğride boşalma olmaz ve giderek artan bir eğri vardır (Şekil-3, kırmızı ok). Bu yükselen eğri UPJ darlığının kesin tanısında görülmelidir.

İVP’de röntgen ışınlarının gösterdiği opak madde (Şekil-2’deki beyaz boyalı madde) damar içine enjekte edilir ve bu madde böbrekten süzülür. Bu maddenin idrarla atılması sırasında çekilen filmlerle böbrek fonksiyonu, böbrek toplama sistemleri ve mesane değerlendirilir (Şekil-2). İVP’de UPJ darlığı gösterilse bile kesin tanıda idrar sökücülü DTPA sintigrafi (diüretikli renogram) yapılmalıdır. Bu sadece kesin tanı için değil, ameliyat sonrası iyileşmenin takibinde de önemlidir. Diüretikli renogram ile damardan verilen radyoaktif madde böbrekten süzülürken, iki böbrekteki fonksiyon ve drenaj ayrı ayrı ölçülür ve değerlendirilir (Şekil-3). Bu değerlendirmede hem sağ hem de sol böbrek için bir drenaj eğrisi elde edilir. UPJ darlığı olan eğride boşalma olmaz ve giderek artan bir eğri vardır (Şekil-3, kırmızı ok). Bu yükselen eğri UPJ darlığının kesin tanısında görülmelidir.

Şekil-3: Diüretikli (idrar sökücülü) DTPA sintigrafide UPJ darlığı olan bölgede yükselen eğri ile (kırmızı ok) kesin UPJ darlığı tanısı konur.

Özellikle UPJ darlığına neden olan küçük damar varlığı özellikle ne tür ameliyat yapılmasına kadar verilmesinde önem taşır. Özellikle darlığa neden olan ya da zaten var olan darlığın şiddetini daha da arttıran çaprazlayan damar varlığı söz konusu ise, özellikle idrar kanalının içinden kesme ile yapılan ameliyatların (endopyelotomi, aşağıya bakınız) başarısı düşüktür. Bunlarda mutlaka darlığın çıkarıldığı ve damarın etkisinden uzaklaştırılan ameliyat tipleri (pyeloplasti, aşağıya bakınız) tercih edilmelidir. Bu nedenle özellikle çapraz damar varlığını ortaya koymada 3 yöntem kullanılabilir. Anjiografi, UPJ darlığında çaprazlayan damar hakkında çok net bilgi verir ancak kasıktaki damardan böbrek damarına uzanan bir kateter sokmak gerektiğinden girişmsel bir tanı yöntemidir (Şekil-4). Bu nedenle zamanımızda genellike ilk planda tercih edilmez.

Şekil-4: Böbrek anjiografisinde UPJ darlığına neden olan çapraz damar varlığının net olarak görülmesi (siyah ok)

Çapraz damar varlığını değerlendiren ve zamanımızda daha sıklıkla kullanılan iki yöntem, sırasıyla, BT (biligisayarlı tomografi) anjio (Şekil-5) ya da Doppler ultrasonografi olarak söylenebilir.

Şekil-5: BT anjio ile UPJ darlığına neden olan çapraz damar varlığı rahatlıkla ortaya konabilir (beyaz ok).

Özellikle son yıllarda kullanılmaya başlayan ve özellikle radyasyona maruz kalınmaması gibi bir avantaja sahip olan MRI (manyetik rezonans görüntüleme) ile elde edilen MRI ürografi tetkiki (Şekil-6) ile hem böbrek sistemleri ve UPJ darlığı ile aynı anda çapraz damar varlığı da aynı anda değerlendirilebilir.

Şekil-6: MR ürografi ile UPJ darlığı ortaya konulurken, MRI ile çarpraz damar varlığı da değerlendirilebilir.

Bu bölümde yukarıda belirtilen tetkiklerin UPJ darlığı tanısını kesinleştirmek için tümünün yapılmasına gerek yoktur. Bazı durumlarda sadece İVP tetkiki bile yeterli olabileceği gibi, kendi pratiğimde hem ameliyat öncesi durumu hem de laparoskopik ameliyatın sonrasındaki iyileşmeyi takip etmek için mutlaka diüretikli DTPA böbrek sintigrafisinin (Şekil-3) yapılmasını isterim.